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東京・大阪名門レストランギフト券
お申込みフォーム

ランチ
ギフト券内容	料金	大人
ランチ　ゴールド	11,500円	名
ランチ　プラチナ	13,500円	名

ディナー
ギフト券内容	料金	大人
ディナー　ゴールド	22,000円	名
ディナー　プラチナ	25,000円	名

ご注意事項

※	メニューはシェフお任せの特別料理です。
※	メニュー内容は季節・食材により変更する場合もございますのでご了承ください。
※	食材につきまして、アレルギーや苦手な食材がございましたら、予約時にお申し付けください。
※	表示金額は1名様あたりの金額となります。２名様単位でお申込ください。
※	上記料金にはお一人様のフルコース料理・ランチには１ドリンク、ディナーには２ドリンク及び消費税・サービス料が含まれております。
※	イベント開催日はご利用いただけません。
※	有効期限は発行日より6ヶ月となります。
※	再発行及び現金とのお引き換え(払い戻しなど)は承れません。
※	ご利用に際し、差額の返金及び有効期限を超えてのご利用は承れません。
※	ご入金確認後、5営業日以内に発送いたします。お急ぎの場合はお問合せ下さい。
※	別途チケット送料が一件につき650円かかります。

メッセージカードサービス
（有料）

ギフト券にメッセージカードを
同封してお送りします。（一枚 1,500円）
ご希望の方はカードにご記入する
メッセージをお書きください。（100文字まで）

ギフト券が必要なお日にちなど
ご要望がございましたら
ご自由にご記入下さい。

ご利用目的

お申込みの方

所属企業名 ※ローチケbiz+提供先 (必須項目)
ローチケbiz+のパスワード下4ケタ (必須項目)
ご氏名 (必須項目)	漢字で入力をお願いします。例）　五島　太郎
ふりがな (必須項目)	ひらがなで入力をお願いします。例）　ごしま　たろう
ご連絡先 (必須項目)	勤務先　　　ご自宅
勤務先名 (必須項目)
所属部署・役職名
住所 (必須項目)	Japan 〒都道府県ギフト券の送付先となりますので正確にご記入下さい。例）中央区新川2-12-13 松下ビル6F
電話番号 (必須項目)	※半角入力
携帯電話 (必須項目)	※半角入力緊急の場合にご連絡させて頂きます。
FAX
Eメール (必須項目)	確認のため、もう一度ご入力下さい ※自動返信メールが届かない場合がございますので携帯会社以外のメールアドレスを推奨いたします。 ※迷惑メール対策のためドメイン指定受信されている方は「@gt-net.co.jp」からのメールを受信できるよう設定してください。 ※お申込み日または翌営業日にメールが届かない場合は大変お手数ですが、お電話又はE-MAILでお問合せ下さい。

お届け先
（お申込み者様と異なる場合は
ご記入ください）

お届け先 (必須項目)	勤務先　　　ご自宅
会社名 (必須項目)
所属部署・役職名
ご住所	Japan 〒都道府県ギフト券の送付先となりますので正確にご記入下さい。例）中央区新川2-12-13 松下ビル6F
ご氏名
ふりがな
電話番号

ギフト券代金支払方法
（どちらかをお選びください）

銀行振込
(振込手数料はご負担下さい)
セブンイレブン支払い
(別途手数料が必要になります)

銀行振込

旅行代金は下記銀行にお振込みいただきます。

【お振込先】

銀行名	三井住友銀行
支店名	東京中央支店
口座種別	普通預金
口座番号	8032999
口座名フリガナ	㈱ジャパトラカ）ゴシマトラベル
●振込手数料はお客様のご負担となります。

セブンイレブン支払い

お近くのセブンイレブンでお支払いいただけます。

※別途、手数料が掛かります。

旅行代金の合計	手数料
３万円未満	350円
３～１０万円未満	650円
１０万円以上	750円

●ご予約後、お支払いの方法を含めた
確認のEメールを送信いたします。

こちらのサイトを
何で知りましたか。

旅行、クルーズ、ホテルなど
お得な情報の配信を
希望しますか。

はい（いつでも取消できます）
いいえ

お申込される方

●「お申込み」ボタンを選択後、
次のページで入力内容の確認画面が
表示されますので、ご確認ください。